Modulo di iscrizione

Cognome
Nome
Sesso	Maschile Femminile
Indirizzo
Cap
Città
Provincia
Data di nascita
E-mail
Telefono
Codice società
Nome società
Gara	Short (14 km - 800 D+) Long (25 km - 2.000 D+)
Confermo che consegnerò il certificato medico al momento del ritiro del pettorale
Confermo che consegnerò la liberatoria al momento del ritiro del pettorale
Con l'iscrizione il concorrente dichiara di conoscere ed accettare il regolamento disponibile all'Ufficio Gara, le norme sulla tutela sanitaria in atletica leggera, come previsto dal D.M. del 18/02/82 (G.U. 05/03/82) ed integrativo D.M. del 28/02/83 (G.U. 15/03/83 e di avere compiuto 18 anni. Dichiara inoltre espressamente sotto la propria responsabilità, non solo di aver dichiarato la verità (art. 2 legge 04/01/1968 n°15 come modificato dall'art. 3 comma legge 15/05/1997 n° 127), ma di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilità, sia civile che penale, per danni a persone e/o cose da lui causati o a lui derivati. Ai sensi del D.Lgs. n° 196 del 30/06/2003 (Testo Unico della Privacy) s'informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati soltanto per preparare l’elenco dei partecipanti, la classifica e l'archivio storico, per erogare i servizi dichiarati nel regolamento, per l'invio di materiale informativo o pubblicitario del G.S. Fraveggio o dei suoi partner.

Pagamento	La quota prevista (vedi regolamento) deve essere versata a mezzo bonifico bancario.

Liberatoria

Scarica qui il modulo di accettazione della liberatoria.

Questi i dati per provvedere al bonficio bancario: ASD GS Fraveggio - Causale MGWR - Cassa Rurale Alto Garda - Filiale di Vezzano - IBAN: IT 18U 08016 05628 0000 29330820. La ricevuta va inviata alla casella email info@tourlaghi.it.